Pflegepark
„Am kleinen Spreewald”
Am Park 7

04924 Wahrenbrück
Tel. 035341/26999
Fax. 035341/26998

Anmeldung zur Heimaufnahme

1) Vor- und Nachname
 

4) Adresse (Straße, PLZ, Ort)Telefon
 

3) Geburtsdatum/-ort
 

4) FamilienstandStaatsangehörigkeit
 

5) Angehörige

a)Name:
 Straße, PLZ, Ort:
 Telefon:
b)Name:
 Straße, PLZ, Ort:
 Telefon:

6) Betreuer (wenn nach Betreuungsrecht eingesetzt)

 Name:
 Straße, PLZ, Ort:
 Telefon:

7) Pflegegrad
 

8) Kostenträger (Krankenkasse)
 

Wird Unterstützung durch Sozialhilfe bezogen oder beantragt?
Wenn ja, welches Sozialamt ist zuständig?
(Adresse)
 

Zuständiger Hausarzt vor der Heimaufnahme
 

Wird ein Einzel- oder ein Doppelzimmer gewünscht
 



Unterschrift